ДМС для компаний

Автор статьи: 

Юрий ГРИГОРЕНКО

Заглавное изображение: 

Медицинское страхование — это не только часть социального пакета сотрудников, но и позитивный имидж самой организации. Благо, что отечественных работодателей, которые понимают это, с каждым днем становится все больше. В то же время, ранее среди страхующих своих сотрудников структур преобладали представительства иностранных компаний

Медицинско-страховой рынок

По данным Лиги страховых организаций Украины, добровольное медицинское страхование (ДМС) в 2010 году принесло 850 млн грн. страховых премий, что на 30 % больше, по сравнению с аналогичным периодом 2009-го. Между тем страховые компании (СК) в 2010 году выплатили по страховым случаям 650 млн грн. (+18 %, по сравнению с 2009-м). По состоянию на начало текущего года, СК сформировали резервы по ДМС в размере 280 млн грн., что на 34 % больше, чем по состоянию на 01.01.2010.

По оценкам экспертов, сейчас больше 100 страховых компаний имеют лицензии на добровольное медстрахование, из них игроков, которые делают ставку на данный вид страхования, — не более 10–15. Основная масса застрахованных приходится на Киев и города-«миллионники». Правда, бывают случаи страхования «крупных клиентов» в небольших городах, и тогда такой населенный пункт автоматически становится местом локализации услуг ДМС.

При этом развитие медстрахования выгодно медучреждениям с любой точки зрения, так как предполагает увеличение количества пациентов, дополнительные финансовые потоки и т. д. «Примерно 90 % средств, выплачиваемых СК в виде страхового возмещения, поступают на расчетные счета медучреждений, причем 80 % этих денег тратятся на лечение застрахованных, еще 20 % поступают в распоряжение медучреждений. Это официальный дополнительный источник их финансирования, позволяющий провести ремонт, закупить медоборудование, стимулировать персонал и т. д. И это в условиях, когда государством медицина финансируется не самым лучшим образом! Такое положение вещей интересно и властям: некоторые из них в настоящее время предлагают ввести в своих регионах повсеместное медстрахование», — рассказывает директор СК «ОТЛ-Страхование» Александр Капшук.

В базовый перечень услуг пакета ДМС входят: лечение в стационаре, неотложная и амбулаторно-поликлиническая помощь, а также медикаментозное обеспечение. По желанию клиента данный список может дополняться стоматологической помощью (если она и присутствует в базовом перечне, то лишь неотложная), лечением онкозаболеваний, витаминной профилактикой, коррекцией зрения, оздоровлением и реабилитацией.

По словам директора департамента продаж личного страхования НАСК «Оранта» Елены Таровской, дополнительные услуги СК предлагают в своих программах (страховых пакетах) со сравнительно высокими страховыми платежами, да и их включение практикуют далеко не все СК. Впрочем, как и другие расходы в рамках ДМС, они предоставляются и оплачиваются СК лишь по назначению врача.

Часть компаний вообще не занимаются страхованием физических лиц, а если и работают в этой сфере, то тарифы, как правило, в два–три раз выше, чем аналогичные программы для корпоративных клиентов.

Относительно конкретных услуг ДМС стоит сказать, что программы поликлинической помощи и медикаментозного обеспечения более убыточны, по сравнению с программами стационарного лечения и неотложной помощи.

Не все СК вводят дополнительные услуги. Проблема кроется в различном трактовании медицинских предписаний со статусом «необходимо» и «не мешало бы», грань между которыми провести весьма сложно. «Наши программы страхования не предусматривают посещение саун, тренажерных залов, бассейнов и т. д. Это относится к типу предписаний «не мешало бы», а не «необходимо». Тем более что не во всех райцентрах есть, например, бассейн, тогда как стоимость полиса будет включать данную услугу (делая его более дорогим), а клиент не сможет ею воспользоваться», — поясняет г-н Капшук.

Когда страховой рынок динамично рос за счет авто- и ипотечного страхования, часть СК внедряли ДМС для того, чтобы получить опыт и расширить ассортимент услуг, а убытки по нему покрывались прибыльными направлениями. В условиях кризиса, потеряв значительную часть доходов, многие СК задумались над дальнейшей целесообразностью работы в сфере ДМС из-за отсутствия источников субсидирования убытков.

При этом поступление в медучреждение застрахованного клиента СК освобождает его от необходимости уплаты в государственных и муниципальных больницах так называемого «благотворительного взноса».

Процедура ДМС

При первичном контакте с СК по поводу ДМС клиент — физическое лицо заполняет декларацию о состоянии здоровья, где указывает, какие заболевания он перенес или имеет в настоящее время. В зависимости от состояния здоровья на момент страхования, СК может вводить повышающие коэффициенты. Если же в дальнейшем обнаружится, что клиент скрыл какую-то информацию о своем здоровье, СК может отказать в предоставлении медицинских услуг по конкретному страховому случаю (соответствующий пункт присутствует во всех договорах по ДМС). Стандартным вариантом ограничения ДМС является отказ в страховании лицам старше 70 лет и инвалидам I группы.

При отборе клиник специалисты СК обращают внимание на перечень услуг, уровень обслуживания, обеспеченность медтехникой и препаратами, учитывают квалификацию персонала и сопоставляют это с предлагаемой ценой на медобслуживание. Медучреждения предоставляют СК прайс-лист со стоимостью их услуг, включая цены на дополнительные обследования. При этом аттестацию отдельно взятых медработников СК не проводят не только в силу крайней сложности подобной процедуры, но и из-за отсутствия юридических оснований.

Для предоставления медицинской помощи СК зачастую фактически авансируют больницы путем перечисления определенной суммы средств на банковский счет медучреждения и создания там запаса самых востребованных медикаментов, которые берутся на ответственное хранение и затем, по мере необходимости, расходуются на лечение клиентов СК, согласно предписаниям лечащих врачей.

Может быть использован и другой вариант. Как отмечает Александр Капшук, его компания заключила генеральный договор с оптовым поставщиком медпрепаратов, осуществляющим их авансовые поставки медучреждениям (запас на 1,5 месяца). Эта схема также позволяет уходить от проблемы проведения тендеров (процедура может растянуться на несколько месяцев), которые государственные медучреждения обязаны проводить при закупках товаров и услуг на сумму свыше 100 тыс. грн. Негативные последствия имели бы место, если бы СК авансировала медучреждению лишь денежные средства на приобретение необходимых для застрахованных клиентов медпрепаратов. Аналогичная ситуация наблюдается и в вопросе обеспечения питанием застрахованных: СК вынуждена авансировать еще и продукты.

СК заключает договоры об оказании медицинских услуг только с клиниками, имеющими необходимые лицензии и персонал соответствующей квалификации. «В процессе обслуживания застрахованных лиц вся информация о рекомендованном обследовании, назначенном лечении в обязательном порядке проверяется и анализируется врачами — экспертами СК на соответствие сделанных назначений поставленному диагнозу. Если уровень медицинской помощи или квалификация консультирующего специалиста, по мнению врача-эксперта, не соответствует уровню, заявленному при заключении договора, этому медицинскому учреждению выставляется рекламация с целью устранения/выяснения возникших спорных вопросов», — сообщает Наталия Спиридонова, начальник отдела развития личного страхования Страхового общества «Ильичевское».

Доходность услуги

ДМС считается не очень прибыльным видом деятельности, но при большом портфеле можно выйти на невысокую рентабельность. Стоимость ДМС зависит от экономической ситуации в стране, которая в свою очередь влияет на платежеспособность населения, а также динамику стоимости медобслуживания (основная статья затрат по ДМС). В прошлом году тарифы на ДМС повысились в среднем на 10–15 %. При этом медучреждения, обеспечивающие медицинские услуги по данным программам, не всегда предлагают более низкие цены на них для клиентов СК. Ценовая политика лечебно-профилактических учреждений зависит от количества застрахованных, которых направляет страховщик. Если их поток незначителен, то цены могут быть даже выше, чем при обслуживании населения.

Обслуживание в государственных, муниципальных и ведомственных медучреждениях, как правило, намного дешевле, чем в частных клиниках. Здесь сказывается и бизнес-ориентированность последних, их престижность, зачастую лучшая обеспеченность медтехникой и т. д. При этом они изначально обладают приоритетом при создании СК своей сети поставщиков медуслуг. Это связано с их многопрофильностью, большим опытом работы, наличием необходимого медоборудования и квалифицированного персонала. Уже потом следуют узкоспециализированные и многопрофильные частные клиники.

Разумеется, уровень обслуживания в разных медучреждениях отличается, и чтобы предоставить своим клиентам право выбора в рамках действующих программ страхования, их перечень должен представлять максимально возможный спектр в ценовой, качественной и географической плоскостях, в рамках, разработанных по ДМС программ (от эконом- до VIP-вариантов). Едва ли тот, кто привык к уровню обслуживания в «Феофании», выберет приоритетным лечение по неотложке в муниципальной больнице.

Ставка на внутренний ассистанс

Компании, которые делают ставку на ДМС, изначально создают внутренний ассистанс. Он может существовать в виде отдельного юридического лица, где работают врачи-эксперты — специалисты с медицинским образованием и опытом работы в этой сфере. Они же проводят и первичный прием звонков от застрахованных, дают рекомендации по оказанию первичной медпомощи, в зависимости от состояния больного и характера самой болезни, направляют его к профильному специалисту либо в профильное медучреждение, контролируют ход лечения, правильность установления диагноза и назначений лечащего врача. Важно отметить, что врачи-эксперты СК не вмешиваются в сам процесс лечения, а лишь проверяют его на соответствие медицинским стандартам, внутренним положениям компании и т. д. В случае неправильных действий, в режиме диалога они должны прийти к обоюдному решению в части дальнейшего лечения больного в рамках существующих стандартов медобслуживания.

Если же поставленный диагноз, выписанные медикаменты или назначенные процедуры не подпадают под страховку (не входят в страховое покрытие, выходят за рамки его суммы либо по иным объективным причинам), то врач-эксперт имеет право на корректирование процедур лечения путем назначения дополнительных обследований, замены одних препаратов их аналогами и т. д. При этом неотложная помощь (при необходимости) больному будет оказана в любом случае.

СК, в портфеле которых присутствует значительная доля ДМС, стараются не отдавать на аутсорсинг такую важную составляющую, как сопровождение застрахованного лица при наступлении страхового события.

Способы работы по услуге

Существует несколько способов работы СК по ДМС с корпоративными клиентами: когда работодатель вносит за своих сотрудников страховые платежи и когда они страхуются на индивидуальной основе. Первый вариант характерен для иностранных организаций, различных представительств, крупных отечественных финансовых учреждений и рассматривается как один из элементов социального пакета.

Второй вариант предполагает согласие руководства предприятия на то, что его сотрудники привлекаются к ДМС на основе самостоятельного участия (работодатель может частично компенсировать сотруднику расходы), и СК с каждым из них отдельно заключает договор. При этом 100-процентного охвата медстрахованием всего персонала конкретного предприятия достичь никогда не удается. Средний процент участия работников составляет от 40 до 70 % от общего персонала компании.

На практике основная масса клиентов по ДМС — это корпоративные клиенты, у которых сотрудники застрахованы на индивидуальной основе. Выгода от такой формы состоит в том, что тарифы для корпоративных клиентов, которыми пользуется конкретный работник, на порядок ниже (страховой платеж составляет 25–50 грн. в месяц), чем если бы он страховался как частное лицо.

Ограничения для развития ДМС: низкая платежеспособность населения, высокая стоимость медстрахования, которая даже при базовом перечне предоставляемых услуг (без дополнительных услуг и стоимости дорогостоящих обследований) не может быть ниже 1000 грн. в год. Если корпоративные клиенты имеют возможность оплачивать услуги СК ежемесячно или ежеквартально, то население должно вносить сумму страховки единоразово (не все могут себе это позволить).

Впрочем, в сегменте ДМС наблюдается значительное увеличение количества желающих заключить индивидуальные договоры страхования. Это свидетельствует о том, что степень доверия населения к СК возросла.

Проблемы ДМС

Существует проблема разного понимания стандарта медуслуг медиками и страховщиками. «Первые под данным понятием подразумевают необходимый перечень медицинских манипуляций, процедур, операций и т. д., которые нужны для лечения того или иного заболевания (медицинский стандарт). В Украине медицинские стандарты разработаны и утверждены Минздравом, но не утверждены Минюстом, поэтому носят не обязательный, а рекомендательный характер. То есть на сегодня юридического документа, устанавливающего правила лечения, нет. Такая нормативная неопределенность приводит к снижению мотивации СК заниматься ДМС, а также злоупотреблениям со стороны медучреждений, аптек и непосредственно застрахованных. Пока же СК руководствуются собственными положениями (финансовый стандарт).

На вопрос, будет ли обязательным госмедстрахование, однозначный ответ отсутствует. «Обязательное государственное медстрахование закроет самые важные и востребованные направления медуслуг, но в дальнейшем каждый человек должен решить: платить за все дополнительные услуги отдельно или идти по пути ДМС. Человек будет понимать, что ему проще иметь две страховки на все случаи жизни по линии государства и по линии ДМС, где он может получать то, что не учитывается в обязательном госмедстраховании. Либо он будет осознавать, что государство ему поможет в определенных случаях, а для всего остального ему нужно иметь деньги», — резюмирует Александр Капшук.

Минздрав обещает прописать стандарты в рамках системы государственного обязательного страхования, которую могут в ближайшем будущем ввести в Украине. Государство пропишет те уровни и объемы медицинской помощи, которые сможет обеспечить через механизм ОМС (обязательное медстрахование) при определенном уровне налоговой ставки на него. Виды медицинской помощи, не вошедшие в программу ОМС, должны будут оплачиваться или самим пациентом, или страховой компанией через ДМС.

По оценкам властей страны, уже в 2016 году система здравоохранения будет всесторонне готова к работе в условиях страховой медицины.


view counter
view counter
view counter

© 2014 ООО «МЕДИА-ПРО». Все права защищены. Украина, 02660, г. Киев, ул. М.Расковой 11, корпус А, 6 этаж